2019年8月27日15时16分，深圳地铁三期二阶段在建工程10号线木古站轨行区发生一起车辆伤害事故，造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失约290万元。

近日，广东深圳龙岗区人民政府网站发布了该起事故的调查报告。

直接原因

轨道车间断性制动失灵。据性能试验检测书分析，主阀、作业阀拆解检查过程中，发现主阀和作业阀空心阀杆止口处有风管壁脱落微小铁屑伴随油污，当铁屑进入止口时会导致密封不良，主阀、作业阀存在间断性制动失灵，进而会发生突发性整车制动 失灵。结合检测和论证分析，可以判定轨道车驾驶员李建军看到红闪灯示警时，拉下轨道车制动闸，由于轨道车制动系统主阀、 作业阀发生间断性制动失灵，导致轨道车未减速停车碰撞到轨行区内作业的工人。

间接原因

1.轨道车超速行驶。据涉事轨道车行驶速度鉴定，涉事轨道车通过视频画面时的行驶速度范围约为23Km/h～25Km/h，涉事轨道车在限速5Km/h的路段超速行驶。施工单位对轨道车行驶过程中的车速监督约束不严，措施不力，未采取有效防护措施。

2.危险因素辨识能力不足。地铁施工多为地下封闭施工，作业环境中扬尘较多，轨道车制动系统在长期行驶过程中各部件易积累扬尘和杂质而影响制动性能。由于施工单位的危险因素辨识能力不足，疏忽大意，虽然有安排对轨道车进行维护和保养，但是对车辆制动系统的维护保养不到位，未及时清理阀口积累的扬尘和杂质，车辆制动系统间断性失灵导致事故发生。

1人被建议给予追究刑事责任

娄底市永阳劳务有限责任公司轨道车驾驶员李建军安全意识淡薄，驾驶轨道车在限速5Km/h的路段超速行驶，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议公安机关依法追究其刑事责任。

附：事故调查报告全文↓

调查报告：

（1）天津滨海中塘镇“10·28”重大火灾调查报告出炉  

（2）调查报告：山东滨源化学有限公司“8•31”重大爆炸事故  

（3）调查报告：云南香格里拉县独克宗古城“1·11”重大火灾事故

（4）调查报告：河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故

（5）山东潍坊寿光市龙源食品有限公司“11·16”重大火灾事故调查报告

（6）调查报告：广东揭阳市“3·26”重大火灾事故

（7）40人死亡，损失近1亿，“3·1”特别重大道路交通危化品燃爆事故调查报告

（8）调查报告：吉林市“3•5”重大车辆燃烧事故

（9）调查报告：江苏连云港聚鑫生物科技有限公司“12·9”重大爆炸事故

（10）调查报告：沪昆高速湖南邵阳段“7·19”特别重大道路交通危化品爆燃事故

（11）调查报告：临沂金誉石化有限公司 “6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故

（12）调查报告：南昌市“2·25”重大火灾事故

（13）调查报告：河北保定张石高速浮图峪五号隧道“5·23”重大危险化学品运输车辆燃爆事故

（14）调查报告：台州大东鞋业有限公司“1•14”重大火灾事故

（16）调查报告：唐山开滦（集团）化工有限公司“3·7”重大爆炸事故

（17）调查报告：江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8·2”特别重大爆炸事故

（18）调查报告：株洲市醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂“9·22”重大爆炸事故

（19）调查报告：河南长垣县皇冠歌厅“12·15”重大火灾事故

（20）调查报告：广东惠东县“2•05”重大火灾事故

（22）调查报告：腾龙芳烃(漳州)有限公司“4·6”爆炸着火重大事故

（23）调查报告：郑州市金水区西关虎屯新区“6·25”重大火灾事故

（25）调查报告：开封通许“1·14”重大烟花爆竹爆炸事故 

（27）调查报告：天津河西区君谊大厦1号楼“12·1”重大火灾事故 

（28）调查报告：哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司“8·25”重大火灾事故

（29）调查报告：四川达州市“2018·6·1”重大火灾事故

（30）调查报告：大理“6·11”火灾事故

（31）调查报告：济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大着火中毒事故

（32）调查报告：扬州佳鑫废旧物资回收有限公司“12·26”一般起重伤害事故

（33）调查报告：山东威海市“5·25”中毒窒息事故

（34）调查报告：内蒙古银漫矿业“2•23”重大事故

（35）调查报告：衡水市翡翠华庭“4 · 25”施工升降机轿厢坠落重大事故（PDF下载）

（36）调查报告：广西百色酒吧坍塌事故

（37）调查报告：英国格伦费尔高层公寓火灾

（38）调查报告：南昌方大特钢“5·29”事故

（39）调查报告：顺德区“6·5”较大中毒事故

（40）调查报告：江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故

（41）调查报告：温岭“5•12”农用车侧翻重大事故

（42）调查报告：桂林市雁山区“5·5”较大火灾事故