1 引言

3月31日四川凉山森林火灾造成包括27名消防员在内的共31人牺牲，再加上3月21日江苏盐城市响水县陈家港镇化工园区的江苏天嘉宜化工有限公司爆炸事故造成至少78人遇难等事故，消防安全再次进入公众视线，引发广泛关注。

消防管理是社会管理的重要组成部分，关乎人民生命财产安全，关乎经济社会平稳健康发展，严重的公共安全事件还会直接影响社会稳定。一直以来，党中央、国务院和各级党委政府及有关部门都把安全工作放在突出位置来抓。尤其是党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央更是高度重视，习近平总书记曾先后多次主持召开中央政治局常委会议研究安全生产工作、发表重要讲话。据不完全统计，迄今为止总书记已专门就安全生产工作作出了50多次重要批示，既指方向明路径，又教方法提要求。

由于事故风险具有分布性广、隐蔽性强、难以准确预测等特点，安全工作向来是各个国家和社会面临的难题。今年以来，我国还发生了造成21人死亡的陕西榆林李家沟煤矿“1.12”重大煤尘爆炸事故、造成22人死亡的内蒙古银曼公司“2.23”重大运输事故、造成20人死亡的山西宁乡“3.15”山体滑坡事故、造成26人死亡的湖南“3.22”旅游客车着火案件等严重灾害、事故和案件。这些事件的发生，一方面给人民生命财产安全造成了严重损失，另一方面也再次说明安全工作的长期性、复杂性和任务的艰巨性。

就社会消防治理而言，其与生产安全工作既有交叉又有区别。有的消防安全问题导致了生产安全事故，有的安全生产事故引发了火灾爆炸等灾害，有时二者又合二为一确实很难分清，而社会民众生活和非生产性办公场所等空间虽不在安全生产监管范畴但却是消防安全管理的重要内容。因此，尽管社会消防治理与安全生产、应对自然灾害等方面有着防灾、减灾、救灾上的共同目标，但它们之间在具体的理念、方法和路径上确有很大不同。专门就社会消防治理进行研究探讨，不仅是科学的，也是十分必要的。

2 我国火灾调查经历的几个阶段

自1998年9月1日《中华人民共和国消防法》[1]实施以来，消防部门原所隶属的公安部通过颁布部令的形式对全国火灾调查工作进行了规定规范。从火灾责任调查与认定的角度来看，我国火灾调查可以划分为三个阶段。

2.1 直接认定阶段。

直接认定，顾名思义就是根据调查情况结合有关法律法规规定对责任给出直接的、明确的认定。该阶段工作的法律依据是1999年3月15日发布施行的《火灾事故调查规定》（公安部令第37号）。根据该规定，公安机关消防机构应当根据火灾原因、火灾损失等调查情况，查明火灾事故责任，制作《火灾事故责任书》。同时，规定明确了火灾事故责任分为直接责任、间接责任、直接领导责任和领导责任4种。这种直接认定的做法其优点是认定结论简单、直白、明了，减轻了归类负担，为包括诉讼、审判和调解在内的后期处理提供了依据。缺点是4种责任的划分简单粗狂，各个责任之间的界线有时难免模糊，在实践中经常会遇到责任大小与责任种类不匹配、不对等情况。

2.2 间接认定阶段。

间接认定阶段始于2009年5月1日起实施的《火灾事故调查规定》[2]（公安部令第108号），其亮点在于明确将火灾原因分为起火原因和灾害成因[3]两部分，对于火灾事故责任不再给出直接认定，而是在去掉4种责任后通过认定起火原因和灾害成因来实现火灾责任的间接认定。该阶段的优点是从客观、全面的事实认定出发，对接有关法律法规后能实现责任认定的准确、恰当。但由于灾害成因调查从提出到写进法条这个时间过程较短[3]，期间也少有论著等来加以探讨完善，因此大多数调查工作者难以适应。思维变革大、调查难度大和冲突风险大的“三大”使该做法引起了很多公安机关消防机构的抵触，这也直接导致了第三阶段的来临。

2.3 个别间接认定阶段。

现行阶段即第3阶段，它以2012年11月1日起施行的公安部第121号令为标志。此阶段做法的实质是将调查认定工作简单化，仅对火灾的个别责任进行认定，并且这种认定也是间接的。突出体现在《火灾事故认定书》中只认定起火原因而不再认定灾害成因，也不再载明具体责任。这样单纯依靠《火灾事故认定书》只能根据起火原因的认定来间接认定导致起火的部分责任，而对于造成火灾蔓延扩大、伤亡损失加重等的其他责任则无法明确体现。尽管遇有严重火灾会成立专门调查组进行深入调查，但对于那些大量的不被关注的火灾来说，依然仅停留在起火原因的调查认定上。这种做法最直接的好处是减轻了调查量和工作压力，但其弱化了原因认定、责任认定与火灾处理之间的关联性，在某种程度上为依法追责增加了困难。

比如，王某在商场内违规吸烟并遗留火种导致火灾发生。发现火灾后他积极灭火，结果该商场内的灭火器失效、消火栓无水，并且由于喷水灭火系统不动作，致使火势蔓延扩大，最终造成严重损失。由于《火灾事故认定书》中仅载明了火灾起火原因系王某吸烟所致，其他信息在调查卷宗中并没有体现，所以最终出现商场逃脱责任、王某过重承担责任的可能就很大。

3 火灾调查的作用与定位

表面上看，火灾调查的核心任务是查明事实真相，尤其是要回答到底是什么点火源点着了什么可燃物导致火灾发生的问题。由于火灾发生后人们过于关注火灾原因，所以这容易给人造成错觉，让人们想当然地认为火灾调查只是调查火灾原因。原因一旦查清，火灾调查的使命也就完成了，好像调查工作就是这样一个作用。事实上，火灾调查除了显见的查明原因、统计损失外，还在很多方面发挥着不可替代的重要作用。

3.1  揭示起火原因，掌握着火规律。

火灾的发生，起点在于着火。根据燃烧“三要素”理论，通常情况的燃烧不缺助燃物，因为氧气在地球表面几乎无处不在。这样，点火源与起火物之间的关系也就成为研究的重点。

自从人类诞生以来，人与火就在始终不断地打交道。在此方面的长期实践中，人们积累了大量的经验并形成常识。比如，钻木能取火、雷击树木也能起火、火柴能点燃纸张、棉麻等常见的可燃物、烟头等弱火源也能引起锯末、纸屑等着火，甚至一个静电火花也能引爆合适的混合气体而发生爆炸起火等等。这些经验常识既是人们预防火灾的重要依据，也是调查人员调查分析起火原因的基本借鉴。

尽管人们经历了漫长的过程并积累的大量经验，但迄今为止人们仍旧没有把所有点火源作用于起火物的具体情况彻底弄清。比如，烟头能点着碎纸屑却不容易点着一本书，那么纸张到底要细碎到什么程度才能被点燃，接触状态、含水量的具体影响又是什么，这些看似简单实则复杂的问题就需要通过火灾调查实践与实验研究来得出规律。更何况，随着新材料、新产品等的不断出现，新的致灾因素更需要及时被掌握。比如，调查人员通过对浙江天台汗蒸房亡人火灾的调查，就对电热膜的火灾危险性有了新的深刻认识。

3.2  调查灾害成因，掌握成灾规律。

人们已经发现，同样的起火原因却经常导致不同的灾害后果。比如，同样是电焊引起的火灾，上海的“11.15”造成了大量人员伤亡，而其他很多电焊火灾却没有如此严重。要解释为什么起火原因相同但灾害结果不同的问题，就需要开展灾害成因调查。

灾害成因与起火原因共同组成了火灾原因。法律既然规定了要开展火灾原因调查，那么灾害成因调查就是其中必不可少的重要内容。

通过灾害成因调查，可以找出消防规划、消防设计、消防施工、消防产品、应急处置以及日常安全管理等各个方面、各个环节存在的问题。比如，某大型商场发生火灾，最初起火只是在一楼天花板内的某个较小位置，但后来火势迅速扩大导致整幢大楼烧毁并且造成了严重的人员伤亡。该火灾的起火原因显而易见，是电气故障。但面对如此严重的灾害后果，只知道起火原因显然远远不够。必须解释：最初的电火到底点燃了天花板处的什么可燃物、天花板的设计与材料是不是符合要求、火势为什么突破了防火分区、防火卷帘和防火门等防火设施为什么未发挥作用、自动配水灭火系统怎么失灵了、人们的疏散逃生为什么没有成功，等等。

从成灾的角度来看，灾害成因在某种意义上来说有时的确比起火原因是什么还重要得多。灾害成因调查成果的积累，势必能够帮助人们掌握成灾规律从而更好地进行防灾、减灾、救灾。

3.3  统计火灾损失，评估灾害后果。

火灾是时间或空间上的失控燃烧所造成的灾害。既然是失控燃烧，必然有参与燃烧的物品；既然是灾害，燃烧所损毁的东西对人而言一定是不愿承受的损失。

火灾发生后，火灾当事人当然会关心烧了什么、损失多少。并且在很多火灾中，灾害不只是涉及单一当事人，有时是双方、多方甚至是很多的当事人。火灾涉及非单一当事人时，损失赔偿就被提上日程。显然，损失统计、甚至是更加严谨准确的损失核定成为必需。

从社会管理的角度来看，火灾损失统计的意义也相当明显。通过损失统计，既可以实现地区、区域、行业或系统之间的横向对比，也可以实现历史时间上的纵向对比。通过科学的比较分析，可以评价安全管理绩效，互相之间取长补短提升管理水平。此外，如果把火灾损失统计结果纳入到社会管理评价的综合体系中，还可以评估消防安全管理的投入与产出比。经济社会必须算一笔经济账。连续平均损失较小而投入却一直很大时，或许存在过度投入的问题。相反，火灾损失较大但消防投入较小时，或许说明消防安全滞后于经济发展。如何找到消防投入与经济发展之间的平衡点，这需要用客观数据作支撑。

当然，火灾损失统计与核定工作完全可以从传统意义上的火灾调查工作中分化出去，但这只是由谁去干的问题，并不影响该工作的意义。

3.4  形成处理意见，支持后续处理。

严重的火灾发生后，“迅速查明原因、严肃追究责任、做好善后处理、深刻汲取教训”因其浓缩了事件要害而成为各级指示批示的必有要点。事实上必须看到，并非只有严重的火灾才涉及这些要害，大量的、看似不那么严重的火灾同样涉及原因、责任、教训与善后的问题。

比如，火灾引起的民事纠纷可能需要调节和判决；火灾暴露的管理问题可能需要追责和惩处；有些火灾还可能涉及刑事案件或是与火灾有关联的、或是因火灾牵扯出来的其他案件，这些时候就需要掌握情况的调查组给出下步处理意见或建议。

火灾调查掌握发生了什么、怎么发生的以及其中人、事、物之间的关联、影响与作用大小等情况，对客观事实进行了最大限度的还原与固定，是人们触摸真相的最好办法。因此，火灾调查人员对后续处理的意见与建议对火灾处理就具有几乎决定性的影响。

此外，以审判为中心的司法改革不断深入，火灾调查人员被要求出庭作证的情况将越来越多，火灾调查工作为火灾后续处理提供支持的作用会越来越明显。

3.5  提出防范建议，加强火灾预防。

以前人们把消防工作的核心定义为“防火灭火”，后来随着抢险救援职能任务的不断加强，人们又把消防工作的核心任务定义为“防火灭火和抢险救援”。表面上问题不大，但对于防火的理解确实需要有个更深层次。

防火其实是火灾预防的代称。防火不仅仅是防止不着火，还要防止着火后不成灾尤其是不成大灾。因此，通常所说的防火其实是防火和防灾的总和。

起火原因调查解决了是什么点火源在什么条件下点燃了什么可燃物的问题。灾害成因调查解决了着火后火是如何从起火点蔓延开来并造成人员伤亡和财产损失等灾害后果的问题。这两个方面的调查恰好对应了防火工作中的防火与防灾。

比如，某住宅楼发生火灾造成了人员伤亡，防火工作者很可能就会把住宅楼安全纳入视线强化监管。同样是部署隐患排查，火调工作者或获得了火灾调查结论的人就会关注住宅楼里的管道井，因为那里的点卡子容易发生故障致灾。相反，那些不知道火灾真相的人在工作中就会失去针对性从而最终收获不了实效。

3.6  评估灭火效能，促进水平提升。

灭火救援是消防应急处置的主要方面，其效能直接决定了灾害后果，这其中就包括了最为重要的人的生命与健康。

一直以来，消防队伍始终把战斗力放在核心位置来抓，在人员素质、装备水平、战术研究、信息保障、科学调度等方面都下了很大功夫并取得了较好成效。但每起火灾的具体情况不同，加之火场状况瞬息万变，再高水平的队伍也无法保证每起火灾中的每个行动、每个细节都是对的。因此，灭火救援很多时候需要在行动之后开展剖析讲评。

火灾调查工作掌握了从火灾发生、发现报警、应急响应、到场处置到最终灾害形成的全过程，其中就包括了灭火救援从接警到赶赴现场、到实施灭火救援的具体情况，尤其是通过开展灾害成因调查工作，掌握火灾中人的心理状态和行为表现及其与环境和装备的配合等[4-6]，可以客观科学地对灭火救援行动作出评价，为改进灭火工作提供依据。

此外，由与灭火力量相对独立的火灾调查组来承担灭火救援行动的评估工作能尽量地做到客观公正，有利于消除火灾当事人以及社会群众的猜疑。

3.7  提供生动素材，服务消防宣教。

巧妇难为无米之炊。火灾事故调查掌握了火灾事实，资料翔实具体，既有表象的能够看得见摸得着的东西，又有内在的人的主观认识和心理活动再现。运用案例进行消防宣传教育，既能吸引受众，又能通过现场音像图片资料和实物震撼力和冲击力。讲述火灾的起火原因，能够帮助人们澄清模糊认识，教育人们改变不良习惯，警醒人们克服麻痹和侥幸心理；讲述火灾发现和报警的过程，能够启发人们如何提高尽早发现火灾的警觉性，如何快速正确地报告火警争取及时救援；讲述扑救初起火灾的细节，能够让人们知道灭火器材的使用方法和注意事项，了解基本的灭火方法和原理；讲述人员自救逃生的成败，能够使人们学会准确判断危险程度，冷静分析应该采取的避险方法，正确运用身边的环境和条件，合理采取自身安全防护措施，恰当配合外部救援力量；讲述灾害成因，能够让人们辨识日常生产生活中存在的人的不安全行为和物的不安全状态，增强主动防御火灾的自觉性；讲述事故处理情况，可以教育人们必须遵法守规，按章行事。这些宣传和教育功能，离开火灾事故调查所提供的素材是无法实现的。

3.8  受理来信来访，化解矛盾纠纷。

经济社会发展的特定阶段，火灾呈易发多发态势。社会关系和经济关系的复杂性，使火灾涉及到的利害关系错综复杂。社会进步促使人们的法律意识和维权意识不断增强。因此，因灾信访在一个时期内不仅不会消失，息访工作的难度还会越来越大。火灾当事人或其他相关利害关系人都可能成为信访主体。并且，从执法主体到执法程序、从起火原因到灾害成因、从损失统计到事故处理都可能成为信访反映的内容范畴。在这种背景下，火灾调查工作者不可避免地要直接或间接参与信访矛盾化解工作，为维护队伍形象、和谐社会关系和保持社会稳定服务。

3.9  收集案例教训，促进法规修订。

消防法律法规的目的是预防并减少火灾危害。法规标准的修订依据，不外乎科学实验、事故教训或者借鉴他人的既有成果。其中，科学实验结果转化为工作实践需要一定的印证和修正过程，对他人既有成果的借鉴也需要与现实状况相适应，而在火灾中所获得的经验教训则可直接被运用于实践。火灾调查工作通过对起火原因和灾害成因的调查，直接获取了第一手翔实的资料，对消防法律法规、规章制度、技术标准等哪些需要补充、哪些需要修改、哪些需要废除，有着非常清楚而实用的价值贡献。

比如，过去很多火灾表明使用聚氨酯泡沫彩钢板搭建的建筑耐火能力很低，容易在短时间内扩大燃烧并产生大量有毒烟气致人死亡。后来通过行政管理的手段加强管控，甚至还出台了相关的技术标准，于是大大减少了此类建筑的火灾危害。

3.10 发现疑难问题，促进消防科研。

对人类历史防灾状况进行总结不难发现这样一个规律：人类防灾措施总是滞后于灾害才被施行。这个规律完全符合客观世界而不是因为人们主观上的故意消极。先有灾害，然后有抗拒意识，再然后才有防灾减灾的研究与行动。古代如此，现代仍然如此。现代的防灾减灾措施与手段依然会滞后于不断发生的新的灾害。

某些新材料、新产品、新工艺被研究出来用于生产生活实践时，人们通常并不准确掌握其火灾危险性。但当火灾后的调查工作发现问题时，这也就意味着科研欲将其纳入了视线。比如大楼电缆井里的电卡子引发了多起火灾，科研人员便专门对电卡子进行了深入研究。

除了上述10个作用外，火灾调查还因为掌握火灾发生、发展及致灾规律而能够对某空间场所作出风险评估进而防控化解风险。火灾调查工作地位见图1[7]。

这样看来，火灾调查工作在整个消防工作中的定位应该是定位在“防火工作的引导师、灭火救援的评价师、事故处理的建议师、矛盾纠纷化解师、消防宣传的素材库、法规标准的智囊团、科研课题的发现者、风险评估的参与人”。

4. 现状与问题

目前我国火灾调查工作的职能是设在消防防火部门内部，应急管理部消防救援局未设专门的火灾调查处；省级消防机构的防火部下设有火灾调查处；支队级单位有的设有火灾调查技术科，有的尚未设科；区县消防大队没有细分，与未单独设科的支队一样，防火干部们大都是兼职从事火灾调查工作。粗略估计，目前全国消防专职从事火灾调查工作的人数不足1000人，即使把全体防火干部都算作专兼职火调人员，人数也不超过3万人。

4.1 调查人员量少质弱，难以满足工作需要。

以2018年为例。2018年全国接报火灾23.4万起，如果按实际从事调查工作人数1万人计算，这意味着每人平均每年要调查处理火灾23.4起。有的火灾相对简单，按照简易程序调查认定处理即可；而有的火灾较为复杂，少则三五天，多则需要数十天，工作量很大。目前全国火灾调查率和查清率都处于一个较低水平，这也反映出了调查人员量少质弱的现实问题。

4.2 岗位分工不够明确，难以培养专业人才。

目前除了各总队级火灾调查处及支队级火灾调查科的专职人员外，其他防火干部均承担着监督检查、消防产品管理、消防法制、消防宣传等其他业务工作。即使是专职调查人员，其名义上是专职，但除极少数资历较老的调查人员以外，几乎所有人实质上也都是名副其实的兼职。在未将火灾调查岗位人员在机构编制上进行明确固定的情况下，其他各种繁杂的业务工作和各种会议等占去了大量人力，火灾调查人才培养普遍存在“边培养、边流失”的问题。

4.3 工作机制不够科学，难以发挥调查效能。

主要有3个突出问题。一是现行《火灾事故调查规定》对一般性火灾事故仅要求进行起火原因的调查认定，灾害成因及其所对应的火灾责任在一定程度上被掩盖。二是对于涉嫌构成失火案、消防责任事故案等刑事案件的，在移交程序上不够明确具体，可操作性差，不同程度地出现了刑侦与消防之间的推诿扯皮。三是火灾调查所总结的经验教训在防火检查、灭火救援、消防宣传、法规标准修订等方面没有操作性强的转化机制，既造成了调查成果的浪费又影响了调查效能的发挥。

4.4 调查力量来源单一，难以满足社会需求。

目前我国的火灾调查力量仅存在于消防队伍内部，社会面上还没有培育出独立的调查机构，体制内的调查工作者一旦离开体制也无法在社会上继续从事调查工作。社会发展和人们维权意识的增强，在保险行业、律师事务、法庭咨询等方面急需专业调查人才的参与，普通的火灾当事人为了维护自身权益也确实需要得到专业人才的帮助。调查力量来源单一与社会需求广泛多元之间的现实矛盾已经十分突出。

4.5 机构设置不够合理，难以保证全面客观。

仅有的火灾调查力量被设在消防防火部门内部，因此出于消防自身责任和利益的考虑，一方面是这种调查不能客观全面地触摸到防火工作的深层次问题，另一方面对于灭火救援的评价也不能“实话实说”，这注定会有“护短”之嫌。此外，一旦火灾当事人或是某个方面对火灾调查认定存在质疑，却找不到救济力量。既当运动员、又当裁判员，缺乏全社会所需要的一种公正透明。

5. 几点建议

社会消防治理是个重要而复杂的系统工程，既需要以人为本抓教育，也需要关注本质安全抓产品；既需要采取法律、行政和技术手段，也需要有一套科学可行的管理和治理模式。综上所述不难发现，火灾调查在社会消防治理中应占据关键位置、发挥关键作用、充当重要角色。

5.1 进行机构重建，施行“三权”分立。

通过改革将火灾调查从消防的防火部门中划出来，在消防内部形成“防火、灭火、调查”三足鼎立的工作组织架构。“三权”分立关系如图2。

5.2 扩充调查队伍，培育社会力量。

在设立部局级、省级、市级、区县级4级火灾调查机构并给予足够编制的基础上，在消防内部以现有全国火灾调查专家为“种子”，依托火灾调查专业委员等对全国火灾调查人员进行分等定级。可以通过考核评审设首席火灾调查员、一级火灾调查员、二级火灾调查员等，并打通社会互认。

在社会面，应鼓励火灾调查专业机构发展、面向社会培养火灾调查专业人才并考评分级确定从业范围。形成行政管理与社会力量补充、博弈的良好局面。

5.3 完善机制制度，理顺工作关系。

修改相关法律法规，坚持火灾原因与责任并查，坚持火灾调查与问责处理并举，将现行的单一调查认定起火原因扩展为全过程、全链条的起火原因与灾害成因并查，将单一的《火灾事故认定书》改为全面的报告式的《火灾调查报告》。

出台相关法规制度，明确涉嫌构成失火案、消防责任事故案等刑事案件的移交程序。建立畅通的沟通机制，将火灾调查所获得的经验教训及时转化为防火检查、灭火救援、消防宣传、法规标准修订等方面的具体应用成果。

5.3 抓住调查重点，实施任务分解。

将火灾损失统计工作交由独立的社会机构承担。实施火灾分类调查，对于调查价值不大的一般火灾可实行简易调查或仅作登记。有些火灾，例如单方当事人又不涉及保险索赔、不涉及放火案件等的汽车火灾，则可不调查或仅依申请调查。

总之，应充分认识火灾调查的意义，科学确定火灾调查的地位。应通过体制机制、法规制度的改革与完善使火灾调查实现专班、专人、专干、专业，从而切实在社会消防治理中发挥其应有作用。