场所名称

场所地址

抽查项目

抽查具体情况（逐项实施抽查，逐一记录发现的消防安全事项，未发现或者无此项目的如实填写）

消防安全责任

重要事项： □未明确逐级和岗位消防安全职责，或未确定消防安全责任人员和责任范围的。

□未确定消防安全责任人，或未落实相应职责的。

□未确定消防安全管理人员，或未落实相应职责的。

□未明确承包、租赁或者委托经营、管理各方消防安全责任，或未落实相应职责的。

□未落实涉及公共消防安全和共用消防设施的管理责任的。

其他事项：

具体情形：

消防安全技术条件

一、总平面布局

重要事项： □防火间距不符合要求的。

□消防车道不能满足消防车通行的。

□消防车登高操作场地严重影响扑救作业的。

其他事项：

具体情形：

。

二、平面布置

特别重要事项： □场所设置位置不符合要求的。

其他事项：

具体情形：

。

三、防火分区及防火分隔

重要事项： □防火分区不符合要求的。

□防火分隔或封堵不符合要求的。

其他事项：

抽查部位：

具体情形：。

四、安全疏散

特别重要事项： □疏散通道、安全出口数量不足或者严重堵塞，不具备安全疏散条件的。

重要事项： □安全出口、疏散楼梯、疏散通道被占用、堵塞、封闭且无法当场改正的。

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

五、内部装修

特别重要事项： □违规使用易燃可燃材料，可能造成人员重大伤亡的。

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

六、消防水源

特别重要事项： □应当设置而未设置的。

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

七、室外消火栓系统和水泵接合器

特别重要事项： □应当设置而未设置的。

□管网无水，或消防泵无法正常启动的。

重要事项： □已设置的消防设施未保持完好有效的。

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

八、室内消火栓系统

特别重要事项： □应当设置而未设置的。

□系统不具备基本功能，管网无水，或消防泵无法正常启动的。

重要事项： □已设置的消防设施未保持完好有效的。

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

九、自动喷水灭火系统

特别重要事项： □应当设置而未设置的。

□系统不具备基本功能，管网无水，或消防泵无法正常启动的。

重要事项： □已设置的消防设施未保持完好有效的。

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

十、火灾自动报警系统

特别重要事项：□应当设置而未设置的。

 □系统不具备基本功能，或无法正常报警的。

重要事项： □已设置的消防设施未保持完好有效的。

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

。

十一、防烟排烟系统

特别重要事项：□应当设置而未设置的。

 □系统不具备基本功能，或防烟排烟风机无法正常启动的。

重要事项： □已设置的消防设施未保持完好有效的。

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

。

十二、应急照明和疏散指示标志

特别重要事项：□应当设置而未设置的。

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

十三、电气线路

重要事项： □配电线路敷设不符合要求的。

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

十四、灭火器

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

十五、其他消防设施

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

消防安全管理

重要事项： □未建立消防安全制度的。

□未进行员工岗前消防安全培训的。

□未制定灭火和应急疏散预案的。

□未按照要求建立专职消防队、志愿消防队（微型消防站）的。

其他事项：

具体情形：

。

事项数量

特别重要事项：               _项。       重要事项：               项。          其他事项：               项。