前伦敦消防局某地区指挥员史蒂夫·杜达尼(Steve Dudeney)，在一份批评伦敦消防局灭火救援行动的报告即将发布前，讲述了自己在那灾难性一夜的经历。当时的他就在格伦费尔塔(Grenfell Tower)的火灾现场。

这位从消防部门退役的前高级长官，在他的WordPress网站上发表了一篇博客，坦率地讲述了他的经历。

在博客中，他写到：

格伦费尔火灾后的第二天，我开始尽我所能的分析这件事情,回想起事故中，我所目击到的那些难以想象的灾难时，我意识到，造成如此可怕的生命和财产损失的后果将是深远的。

当时,媒体对我们的辛苦努力进行了巨大的赞美,我和同事们面对的是一项费力不讨好的任务：在一幢完全着火的建筑里抢救生命。

然而，现场的防火系统不仅失效，实际上反而使得火灾和烟雾的传播更加恶化，增加了其不可预测的性质。

我从来没有想过，我天生的愤世嫉俗从何而来。也许是在过去的几十年里，作为一个在公共机构中工作的成年人，做出的承诺往往以让那些在一线工作的人员工作更艰苦，效率更低下而告终。

而那些号称智囊团的人，通过溜须拍马，就可以走到更光鲜亮丽的地方。

也许是因为生活在这样一个社会里，我很小的时候，就意识到媒体头条往往是标题和风格大于内容，古怪的横幅标题，断章取义的引用比客观公正的分析更能吸引眼球。

所以，火灾后的那些日子里，我意识到，在未来的某个时候，伦敦消防局将为当晚的人员伤亡背负许多的责任。

在对公众情绪做出骇人误读后的第一周，那些政府官员就姗姗来迟般的做出了回应，承诺将进行公众调查，并吸取教训。

而那些在消防这一行工作多年的人，在充分了解以往灾难中的教训之前，就已经看到和听到了这一切。然而现在，这些教训已经被无视，或放在架子上积灰尘。

整个夏天，格伦费尔塔火灾的幸存者没有得到他们认为应得的公开调查，我的心情变得阴郁起来。

越来越多的部门、组织和公司可能与偷工减料、监督和失误有牵连，如果传言属实，许多部门、组织和公司可能会直接牵扯到那些高层的人。

但在最后公布调查情况时，我们发现它首先竟然是关注当晚的事件本身,而对建筑情况的监管缺失却几乎不提。事实上，格伦费尔塔表面覆盖着易燃材料，防火效果基本上不存在。

当从第一阶段一千多页的报告中，并翻阅了其中的标题，阅读了摘录的语句。在这一点上，我知道这一天来了。

不出所料，报告第二天就公之于众了，媒体用双手完美的将那晚死掉的生命责任归咎于消防员，但是却几乎没有一个单词来讲述防员到达现场的几分钟内，建筑物发生了哪些灾难性的变化。

之前我已经说过，所以，不会再用过多的细节去讲述那些所谓的专家是如何在灯光下，一秒一秒地分析夜晚发生的事件，经过数小时的详细分析后得出结论的。

实际上，地面上的消防员只有几秒钟的时间来处理这起事故，这是英国历史上从未发生过的外墙保温层火灾，但同时也是灾难性的，而且是独一无二的，因为防火分隔和消防系统完全失灵了。

单凭这一事实，就使得格伦费尔塔火灾成为前所未有的事件。

报告详细说明，建议应该在01:30到01:50之间放弃“Stay put”策略（留守策略）。

事实和记录表明，在这段时间以前，伦敦消防局没有高级指挥官到场处置。

几名消防队长到场救援，他们发现自己被多起火灾逃生的电话困住，忙得不可开交了。

因此，在一片震惊和恐惧的烟气中，消防员试图搞清楚正在发生变化的信息，随着时间一秒一秒地过去，情况越来越糟了，而现场却只有少数的几名指挥员。

这些勇敢的人，指挥四辆消防车和大约20名消防员参与事故的救援。在不断变化的火场环境中，每一秒的变化都需要时间思考，而现场却是如此绝望。

所以，我恳求任何人能向我解释，如果是你，如何在这样的环境中做出这个决定。

正如前面所讨论的，即使是在神的干预下，奇迹般地做出了这样的决定，在凌晨一点半改变策略，获得了最好的机会，可是，该如何与当时仍在大厦内的数百名居民沟通呢？

在嘈杂和混乱中，人们，尤其是那些当时还没有意识到危险的人，会听到或注意到很大的嘈杂声音。

从之前被困幸存者证词中，可以看到，一些被困人员试图逃避面对令人窒息的眩目的烟雾。面对这些浓烟要么回去，要么进入大楼的更高层，以逃避有毒的空气，要么只能是打开前门。

的确很多人做出了这个勇敢的决定，从而得以逃生。而有些人在到达安全地带时，已几乎失去了意识，部分人则在楼梯上被消防员救起。

如果疏散的命令已经传达并被听到，那么，伦敦消防局该如何引导这些人有序撤离呢？

许多消防员他们确实接触到了住在高层公寓里的人，而疏散时，这些人常常拒绝为他们开门。或者发现自己无法逃脱，只能呆在公寓里。

还有更悲惨的，他们在高温和浓烟中，爬上了更高的楼层，筋疲力尽。很快意识到，如果让被困人员出去，就等于让他们在离开后几分钟内死亡，而当时单元房内的环境又相对安全。

恐怕，在火灾发生的那一夜，所有伟大的头脑和详细的分析都显得苍白无力。

以上结论，似乎完全建立在技术分析的基础上，没有考虑到人类的行为和情感。

因为，缺乏以往任何地方此类失败的经验，也不了解那些做出反应、被困或目睹的人必须忍受的极度恐惧。

总之，我只能以尽可能客观的态度来总结我所参与的事件，尽管伦敦消防局犯了错误，但从当晚事件的迅速恶化来看，这些错误是不可合理预测的。

因此，在我看来，这份报告的结论应该是预先决定的，目的是把伦敦消防局及消防员当作替罪羊。

从21世纪初对消防安全法的放松管制，到明显的成本削减和对大楼翻新的监管缺失，再到调查的方式以及在第一阶段结束时，所得出的报告结论。

我个人认为，在格伦费尔火灾事故中，系统性错误无处不在。

原创： 史蒂夫·杜达尼  橙色救援