多人氯中毒事故案例及施救措施（二）

1.事故过程

1993 年9 月23 日12 时25 分某化工厂电解车间液氯工段 2#氯计量槽出口阀门突然意外破裂。泄漏液氯1 吨左右，持续时间约75 分钟。当时气温为22.8℃，相对湿度45％，气压8.4kPa，风向西北，风速3m/s。泄漏的液氯迅速气化，随风向东南方向扩散。下风侧近邻是厂前区食堂，隔10 多米是职工医院、办公楼，再往前是厂门前公路，过公路是居民区和某职工医院。污染带呈扇形分布，纵深达1500m 左右，宽度约200～500m。污染区内部分树木花草落叶，厂前区树叶变焦黄。部分办公楼和居民、及路上的过往行人有400 余人受到氯气危害。其中108 人住院治疗，门诊死亡1 人。

住院者中本厂职工9 人，社会居民99 人。男51 人(47.2％)，女57 人(52.8％)。年龄最小者出生仅1 天，最大者84 岁。诊断为氯气刺激反应75 人(69.4％)；轻度中毒29 人(26.9％)；中度中毒3 人(2.8％)；重度中毒1 人(0.9％)。

事故发生后2 小时(14：20)，当地卫生防疫站对事故现场氯气浓度测定结果为：在距毒源10m 下风处为96.4mg/m3；距毒源50m 下风处为47.0mg/m3；距毒源200m 下风处为5.3mg/m3。

这次事故导致全厂部分停产6 小时，直接经济损失12.14 万元，医药费用等支出达52 万元，并造成极坏的社会影响。

2.抢救经过

(1)医院抢救 本厂职工医院由于在重污染区内，医院门前黄烟弥漫，无法徒步行走。未及时撤离的医务人员被分别围困在几间房间内，抢救指挥部发现后几次派面包车接应，终于在12 时左右职工医院工作人员全部撤离，医院被迫停止工作。该厂附近的某纺织医院于12 时35 分接到呼救电话后，立即做好抢救准备。

当时正是午休时间，院长通过电话、广播通知在家午休职工立即赶到医院进行抢救。马上成立了抢救指挥 部，市长兼市委书记火速赶到现场，化工局长、卫生局长、公安局长等局领导也很快赶到指挥部。

市长做了简短布署后，公安局保证了救护车辆行驶畅通，市卫生局局长调动全市各大医院出动救护车，接受急救中心的分流病员。市职业病诊断组副组长职业病专家杨教授迅速拟出简明的抢救方案，张贴在大厅里。静滴药物按协定处方，护士统一加药，实行流水作业。节约了时间，提高了效率，避免了错误。

抢救措施：一律限制活动，吸氧，镇静，静注地塞米松、氨茶碱、庆大霉素等。

9 月24 日，市卫生局组织市职业病诊断组专家对全市各大医院中本次事故的住院病人进行会诊，统一了诊断标准和处理原则，并对各医院的治疗方案进行具体指导。抢救基本成功，经2～3 周的治疗，绝大部分中毒人员痊愈出院，并上班工作。

(2)现场处理 液氯工段发生事故后，立即开启纳氏泵，将2 号计量槽中的液氯向3 号槽及漂液工段转送，以减少外逸氯气量。以厂长为首的指挥中心，果断决定迅速更换破裂的出口阀门；立即用客车将本厂和外厂两个幼儿园200 余名孩子紧急转移到外厂的子弟小学；通过居委会组织邻近的居民疏散转移；电解工段停电、停车；成立现场抢修、医疗救护、群众工作、事故调查、政治宣传五个工作组，分头开展工作。

由于现场指挥及时，措施得当，抢修人员临危不惧，奋不顾身，用75分钟将出口阀更换完毕。在现场处理中，指挥人员立于泄漏源上风向，使用防毒面具或湿毛巾遮住口鼻，尚可坚持。但抢修人员佩戴防毒面具时效甚短，基本无防护作用。后来借来氧气呼吸器才能坚持抢修。抢修人员穿消防衣靴，皮肤防护效果不好，有6 人发生会阴部、阴囊及前臂化学性灼伤。

3.讨论

(1)事故原因 阀门质量有问题。该阀门是8 月2 日更换的新阀门，其质量存在严重缺陷。法兰钻孔时钻到了阀体部位，使阀体减薄至3mm(应为8mm)；阀盖法兰中心与阀体中心不重合，明显偏心；阀体材质强度低于要求强度40％左右。该厂在订货审批、检修质量要求、基建设计程序、安装规程、安全检修制度、验收制度等方面都存在一定薄弱环节。需全面复查，健全完善，方能防止类似事故发生。

(2)本厂职工医院院址不合理 该院是由本厂原保健站扩建而成。距本厂电解工段只有30m，距液氯工段60m。该市全年主导风向西北风，医院恰在上述工段下风侧。本次事故中，职工医院院区被严重污染，致使医务人员在事故中死亡1 人，住院治疗3 人，门诊治疗12 人，医院被迫停止工作，极大地影响了本次事故的现场抢救工作。因此，该厂应高度重视，另选址重建职工医院。

(3)个人防毒面具配备不合理 化工部在颁发的《化工企业急性中毒抢救应急措施规定》中已明确规定了根据毒物危害级别应配备的防护用品及其数量。该厂未能执行部颁行业法规，事故当时全厂无一台氧气呼吸器或供气式呼吸器，给在高浓度氯环境中抢修造成困难。后来从兄弟单位借来了氧气呼吸器，工人戴上氧气呼吸器进行抢修，但因无化学防护服，致使抢修工人的皮肤和阴囊发生化学性灼伤。此类工厂应按规定配备齐各岗位的个人防护用品，并做到专人专柜保管，定期检查，人人会用。

据《化工安全卫生快讯》(总第314 期)报道，在1995 年化工系统发生氯气泄漏事故4 起，氯气钢瓶爆炸事故1 起，共致4 人死亡，近900 人受到氯气侵害，其中60 人住院治疗。经济损失达2000 多万元，给国家财产和人民生命安全带来了很大 损失，也造成了很坏的社会影响。近几年来氯气泄漏事故每年都有发生，因此，做好急性氯中毒应急救援工作非常重要。

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